Warteliste - Dipl. Psychologin Erika Tittmann

Anmeldung Kinder / Jugendliche / Erwachsene

Für die von Ihnen angegebenen Daten gilt unsere Datenschutzerklärung.
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Wichtige Kenntnisnahme*
- Ich erkläre mich einverstanden, dass in der Praxis Dipl.-Psych. Erika Tittmann, Bahnhofstr. 9, 79539 Lörrach meine Patientendaten erhoben und verarbeitet werden. Ich habe die PATIENTENINFORMATION ZUM DATENSCHUTZ gelesen und verstanden. Etwaige Rückfragen über den Umfang und die Art meiner Daten, über die Rechtsgrundlagen der Verarbeitung und über die Möglichkeiten, Widerspruch einzulegen und über die Folgen dessen habe ich telefonisch klären können. Ich erkläre mich einverstanden, dass mich betreffende Behandlungsdaten und Befunde bei anderen Ärzten/Psychotherapeuten und Leistungserbringern zum Zweck der Dokumentation und der weiteren Behandlung angefordert werden können und dass mich betreffende Behandlungsdaten und Befunde an mich behandelnde weitere Ärzte/ Psychotherapeuten und Leistungserbringer übermittelt werden dürfen. Darunter fallen beispielsweise auch Labore, die zur Erstellung von bestimmten Werten (etwa Blutwerte) in Anspruch genommen werden, die für die Behandlung und Diagnose erforderlich sind. Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann. Ich bin über die Folgen eines Widerrufs aufgeklärt worden.
NUR bei Aufnahme in die Warteliste für Patienten unter 21 Jahren
- Ich bin darüber informiert, dass die Aufnahme auf die Warteliste nur dann erfolgt, wenn sowohl der Anamnesebogen als auch die unterschriebene Einwilligungserklärung für die Datenerhebung (Download siehe Button rechts) per Post in der Praxis eingegangen sind.

Wegweiser für die Aufnahme auf die Warteliste:

Für Patienten ab dem 21. Lebensjahr

Bitte füllen Sie nebenstehenden Formularfelder vollständig aus und senden Sie das Formular ab. Mit diese Daten werden Sie in der Reihenfolge des Formular-Eingangs in meine Warteliste eingetragen. Die Formulardaten werden SSL-verschlüsselt übertragen und nur von mir persönlich bearbeitet.

Literaturtipp: Altherr (Hg) 2021. ADHS bei Erwachsenen. Fallbuch für Betroffene für Zuhause und bei der Arbeit.

Für Patienten bis zum 21. Lebensjahr

Bitte laden Sie sich 1. den Anamnese- Fragebogen und 2. die Datenschutz-Patienteninformation mit Einwilligungserklärung zur Erhebung /
Übermittlung von Patientendaten herunter.

Download Anamnese Fragebogen

Download Datenschutz Patienteninfo + Einwilligungserklärung

Bitte drucken Sie den Fragebogen und die Patienteninfo mit Einwilligungserklärung aus, und schicken den vollständig ausgefüllen Fragebogen sowie die unterschriebene Einwilligungserklärung zur Erhebung / Übermittlung von Patientendaten per Post an die Praxis:

Dipl. Psych. Erika Tittmann
Bahnhofstrasse 9, 79539 Lörrach

Sobald beide Dokumente und Ihre Vorbefunde bei uns eingegangen sind, werden Sie auf die Warteliste aufgenommen.